В двух (Часть 1, Часть 2) предыдущих статьях об остром расширении желудка у собак (ОРЖ) мы описали заболевание в общем, указали основные симптомы ОРЖ, методы диагностики и начали рассказывать о лечении острого расширения желудка у собак, в частности о классическом лечении. В этой статье речь пойдет о хирургическом лечении ОРЖ, в частности о гастропексии.
Общее описание хирургического лечения острого расширения желудка
Целями хирургического лечения ОРЖ являются:
- оценка целостности состояния желудка и селезенки собаки;
- возвращение желудка собаки в нормальное естественное положение;
- фиксация желудка с целью уменьшения вероятности рецидива.
Лапаротомия по средней линии обеспечивает доступ к желудку, селезенке и абдоминальным структурам. Чаще всего, желудок и привратник смещаются в левую сторону (по часовой стрелке, если смотреть на них каудально), дно желудка переходит в левую дорсальную (спинную) часть живота в правом вентральном секторе от своего нормального положения. При таком типе вращения, большой сальник находится в положении, как бы, накрывая органы брюшной полости, расположенные краниально (ближе к голове).
Декомпрессия желудка собаки производится либо орогастральной интубацией, либо через гастроцентез, как описано ранее, и поворачивается в свое нормальное положение. Расположение привратника желудка отслеживается по двенадцатиперстной кишке (которая распознается по поджелудочной железе) впереди от дуоденальной связки. Мягко отводим привратник обратно вправо от средней линии одной рукой, другой рукой нажимаем на тело желудка дорсально и поворачиваем желудок обратно, в естественное положение.
Спленэктомия, резекция, гаструляция тканей желудка собаки
Далее следует оценить жизнеспособность желудка и селезенки и, при необходимости, оперативно произвести резекцию желудка или спленэктомию. Это выполняется по необходимости. Спленэктомия показана только в тех случаях, когда происходит частичный отрыв селезенки, тромбоз, инфаркт или все эти три фактора вместе. Несмотря на то, что селезенка, как правило, всегда вовлечена в ОРЖ, ее удаление не предотвратит его рецидивы. Частичная резекции иногда требуется, если некроз желудка произошел вдоль его большой кривизны. Его жизнеспособность определяется на основании осмотра цвета серозной оболочки, пальпации толщины стенки желудка и сохранении артериального кровотечения при надрезе. Серая или черная окраска и ощутимое истончение - признаки некроза. Обесцвеченная серозная, в районе жизнеспособных тканей, восстанавливает естественный цвет в течение нескольких минут после декомпрессии и репозиционирования. Резекция тканей желудка может быть осуществлена путем пластики и наложения погружных швов для минимизации и предотвращения дополнительного загрязнения брюшной полости с последующей резекцией тканей, склонных к кровотечению и закупорке сосудов. Рекомендуется использовать двойной двухэтажный погружной шов. Гаструляция некротических тканей также используется для лечения некроза желудка собаки. Поскольку этот метод не требует вскрытия просвета желудка, он технически менее требователен и, в теории, с меньшей вероятностью может привести к загрязнению перитонеальной полости, по сравнению с возможными утечками при частичной резекции или из-за расхождения шов. Однако, следует отметить, что ткани, подвергшиеся гаструляции, могут быть склонны к формированию язв. Хотя есть риск и при резекции желудка и при гаструляции, это не идет ни в какое сравнение с риском, связанным с разрушительными последствиями перфорации и перитонита, развивающихся в результате некроза тканей, которые не удалили. Удалить их, в любом случае, очень желательно. Удалить или гаструлировать любые ткани желудка с сомнительной жизнеспособностью. Желудочный некроз связан с развитием нескольких опасных для жизни осложнений. Это прежде всего: перитонит, ДВС-синдром, сепсис и аритмия.
Гастропексия. Инцизионная, циркулярная реберная гастропексии
В настоящее время наиболее широко используются следующие методы гастропексии:
- "мышечная заслонка" (инцизионная гастропексия);
- шлевки гастропексии (не затягивающиеся подвешивающие петли);
- циркулярная реберная гастропексия;
- лапароскопическая помощь при гастропексии.
Классическая техника гастропексии проста в исполнении. При ней желудок фиксируется прочно и предсказуемо в брюшной полости у брюшной стенки в правильном анатомическом положении, чтобы предотвратить заворот, не вмешиваясь в функции желудка. Она связана с минимумом интраоперационных и послеоперационных осложнений и требует минимального послеоперационного ведения собаки. Каждая из вышеупомянутых методик была оценена по достоинству и каждая из них считается приемлемой.
Гастропексия с введением кишечной трубки когда-то была популярным методом, но связана с несколькими проблемами. Во время данной процедуры идет агрессивное проникновение в просвет и стенки желудка, что может способствовать дальнейшему развитию перитонита после операции, и нередко возникает необходимость повторной операции. Перитонит является серьезным осложнением, которое может привести к гибели пациента. Трубка должна оставаться на месте в течение 10 дней, чтобы дать время для образования спаек и, таким образом, зафиксировать постоянное место прикрепления. Развивается целлюлит и подкожные стойкие стомы. Необходимы дополнительные дренажи для минимизации дальнейших осложнений. Послеоперационное состояние требует дополнительной госпитализации и адекватного ухода для того, чтобы предотвратить преждевременное извлечение трубки либо самим пациентом, либо после разрыва ее от контакта с желудочным соком. Наконец, по сравнению с другими методами, трубка гастропексии довольно непрочна на разрыв, и поэтому вероятность повторения заворота составляет примерно 5-11% у собак, которым провели подобную операцию.
Циркулярная реберная гастропексия решила большинство потенциальных проблем, связанных с процедурой гастропексии с использованием трубки. Эта техника обеспечивает прочное сцепление тканей на основании выводов на разрыв и приводит к медленной скоростью возвращения ОРЖ. Методика не требует проникновения в просвет желудка и, тем самым, снижает риск ятрогенного перитонита. Тем не менее, существует возможность пневмоторакса при проникновении в диафрагму либо в результате чрезмерного натяжения крепления на ребре, от чего диафрагма может разорваться, либо самим ребром при его переломе от чрезмерного натяжения (что возможно лишь в исключительных случаях и практически невозможно).
Преимущество инцизионного метода гастропексии (мышечного лоскута, пояс-петли) в том, что нет прямого проникновения в полость желудка (снижается риск ятрогенного перитонита), пневмоторакс и/или перелом ребра уже не грозит пациенту. Волокнистая соединительная ткань прямой мышцы живота удерживает мышцы и стенки желудка, образуя сильное и надежное сцепление с крайне низкой частотой рецидивов ОРЖ. Риски, связанные с методом инцизионной гастропексии связаны с мастерством и техникой хирурга - неправильное позиционирование или выбор места прикрепления может привести к обструкции привратника или захвату соседних органов брюшной полости. Предпочтение большинства опытных ветеринарных хирургов отдается технике гастропексии "мышечного лоскута", так как он еще менее инвазивен, чем даже шлевковая фиксация, которая может приводить к постепенному омертвлению слоев желудка в месте прикрепления. Техника "мышечного лоскута" используется уже более 20 лет и сотни случаев ОРЖ разрешены практически без рецидивов и это, безусловно, является доказательством его состоятельности и успешности.
Читайте далее о послеоперационной реабилитации при ОРЖ.
