Судорожные припадки у собак и кошек

Cтатья из книги «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition, 2009 г.

Перевод с англ. ветеринар Васильев А.В.

Судорожный припадок является клиническим проявлением избыточной или гиперсинхронной нарушенной электрической активности коры головного мозга. Клинические проявления судорожного припадка можно подразделить на 4 компонента:

• продромальный период;
• аура;
• иктальный период;
• постиктальный период.

Продромальный период является периодом времени до начала припадка, когда владелец может обнаружить необычное поведение, такое как навязчивость, попытки спрятаться, скуление и возбуждение.

Продромальный период может быть едва заметным у одних животных и достаточно четко выраженным, для того, чтобы владельцы могли точно предсказать начало припадка, у других. Аура является начальным проявлением припадка, когда животные демонстрируют стереотипную сенсорную или двигательную активность (шагание, лизание, жевание), реакции автономной нервной системы (слюнотечение, рвота, мочеиспускание) или ненормальное поведение (навязчивость, лай) в течение нескольких секунд или минут до начала припадка. Иктальный период является собственно припадком, когда животные демонстрируют различные симптомы, которые могут включать потерю или нарушение сознания, нарушенный мыщечный тонус, чавкание нижней челюстью, слюнотечение и непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. Эта фаза обычно длится несколько секунд или минут. Постиктальный период следует сразу же после припадка и может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. В течение этого периода животное может демонстрировать нарушенное поведение, дезориентацию, усиленную жажду или аппетит, сонливость или слепоту, так же как и определеннные сенсорные и двигательные нарушения. Эпилепсия является хроническим неврологическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими судорожными припадками.

Собаки и кошки иногда страдают неэпилептическими пароксизмальными заболеваниями, при которых которых они могут демонстрировать нарушенное поведение, коллапс, ненормальные движения, преходящие неврологические симптомы или паралич. Дифференцирование этих заболеваний от судорожных припадков является важным для диагноза и лечения. Примерами этих заболеваний являются кардиальные аритмии, вызывающие синкопу; слабость, вызванная гипогликемией, гипокортизолемией или электролитными расстройствами; острые вестибулярные нарушения; нарколепсия или катаплексия; и слабость, вызванная миастенией гравис. Описание приступа, активности и поведения животного непосредственно до и после приступа будут помогать дифференцированию приступов от судорожных припадков. Одной важной особенностью клинического проявления при дифференцировании является то, что только судорожные припадки должны иметь ассоциированный постиктальный период.

Клинические проявления судорожных припадков

Большинство припадков у собак и кошек являются тонико-клоническими, генерализованными двигательными припадками, при которых у животного возникает период экстремально увеличенного тонуса мышц разгибателей (тонус), животное падает набок и затем появляются периоды тонуса, перемежающиеся с периодами релаксации (клонус), что приводит к ритмичным сокращениям мышц, в виде судорожных подергиваний лап и жевательных движений. Животные обычно находятся без сознания в течение припадков, хотя их глаза могут оставаться открытыми.

Менее частыми, в отличие от генерализованных симметричных тонико — клонических судорожных припадков у собак и кошек, являются фокальные частичные судорожные припадки. Эти припадки возникают в одном полушарии головного мозга, приводя к асимметричным симптомам, которые могут включать поворот головы в сторону, противоположную расположению очага поражения и фокальные подергивания или тонико — клонические сокращения контрлатеральных лицевых мыщц или мыщц конечностей. Некоторые фокальные припадки первично проявляются как нарушение сознания и неадекватное поведение (психомоторные припадки), которые могут включать агрессию, беспокойство, шатание, «ловлю мух», вой. Иногда бывает очень трудно отличить психомоторные припадки от компульсивного стереотипного поведения. Фокальные припадки у некоторых животных могут прогрессировать до генерализованных двигательных припадков. Хотя часто считается, что парциальные двигательные припадки обычно ассоциированы со структурными заболеваниями головного мозга, многие собаки с идиопатической эпилепсией демонстрируют фокальные припадки со вторичной генерализацией.

Классификация и локализация судорожных припадков

Заболевания, проявляющиеся судорожными припадками, классифицируются, согласно причине их возниковения, как идиопатические, интракраниальные или экстракраниальные. Идиопатическая эпилепсия диагностируется примерно у 20 до 30% собак, имеющих судорожные припадки, но нечасто встречается у кошек. Животные с идиопатической эпилепсией не имеют выявляемых интракраниальных или экстракраниальных причин возникновения судорожных припадков, не имеют одновременно наблюдающихся неврологических отклонений и их судорожные припадки генетически обусловлены. Примерно 35% собак с судорожными припадками и большинство кошек с судорожными припадками имеют выявляемое структурное поражение головного мозга (напр. аномалия развития, воспаление, неоплазия, травма), которое вызывает судорожные припадки и такие животные имеют, так называемую, симптоматическую эпилепсию. У очень маленького количества пациентов, имеющих судорожные припадки, вероятно, припадки развиваются вторично к рубцовым или остаточным повреждениям мозга после перенесенных инсультов, но это структурное поражение трудно обнаружить; такие животные классифицируются как имеющие, вероятно, симптоматическую эпилепсию. Экстракраниальные поражения, такие как потребление токсических веществ или метаболические или эндокринные расстройства также приводят к судорогам.

Судорожная активность всегда показывает функциональные или структурные нарушения переднего мозга, в частности, фронтальных или височных долей. Метаболические и токсические заболевания вызывают судорожные припадки вследствие функциональных нарушений баланса между ингибирующими и возбуждающими нейротрансмиттерами. Маловероятно, что определенные, локализованные неврологические дефициты могут быть выявлены в межиктальном периоде (между припадками) у пациентов с экстракраниальными причинами судорожных припадков. Животные с интракраниальным поражением,вызывающим симптоматическую эпилепсию, могут демонстрировать самые разнообразные симптомы, в зависимости от нейролокализации в переднем мозге, включая нарушения поведения, кружение в сторону очага поражения, контрлатеральный гемипарез и дефциты постуральных реакций, а также контрлатеральную потерю зрения и снижение болевой чувствительности на морде. Некоторые животные с поражениями малого размера, однако, не будут демонстрировать нарушений между припадками, с отсутствием выявляемых неврологических дефицитов.

Идиопатическая эпилепсия является состоянием, когда порог для возникновения судорожных припадков снижается. Это может быть вызвано внутренним дисбалансом нейротрансмиттеров, генетическими мутациями, поражающими ионные каналы или другими функциональными нарушеними.Эпилептические фокусы содержат клетки с внутренним паттерном высокой спонтанной способности к возбуждению, приводящей к судорожной активности. Доказан наследственный характер идиопатической эпилепсии у нескольких пород собак, и подозревается семейная предрасположенность у других. Больные животные между приступами не имеют признаков патологии и расширенная диагностическая оценка, включая гистологическое исследование головного мозга, не выявляет патологии у таких животных.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз у пациентов с судорожными припадками включает идиопатическую эпилепсию, интракраниальное заболевание (симптоматическая эпилепсия), вероятно симптоматическую эпилепсию и экстракраниальное заболевание.

Идиопатическая эпилепсия

Идиопатическая эпилепсия у собак является наиболее частой причиной судорожных припадков у собак и характеризуется повторными эпизодами припадков с отсутствием очевидной причины. Больные собаки нормальны между припадками. Идиопатическая эпилепсия нечасто встречается у кошек; большинство кошек с судорожными припадками имеют выявляемую внутрикраниальную причину, такую как неоплазия или энцефалит. Идиопатическая эпилепсия является наследственной у немецких овчарок, бельгийских тюрверенов, кеесхондов, биглей и такс. Генетическая причина заболевания, с большой вероятностью, предполагается у лабрадоров — ретриверов, золотистых ретриверов и колли. Эпилепсия также часто наблюдается у сенбернаров, кокер спаниелей, ирландских сеттеров, боксеров, сибирских хаски, английских спрингер спаниелей, аляскинских маламутов, бордер колли, карликовых пуделей и жесткошерстных фокстерьеров. Спорадически она наблюдается у собак всех пород и помесей и кошек.

Начало проявления судорожных припадков обычно встречается в возрасте между 6 месяцев и 3 лет, хотя у некоторых собак они не проявляются раньше 5 лет. У большинста пород собак, чем меньше возраст начала припадков, тем труднее их потом контролировать. Трудно контролируемые припадки развиваются в очень молодом возрасте у некоторых чистопородных собак (напр. 8-12 недельных кокер спаниелей), но у таких животных эпилепсия может исчезать к 4-6 месяцам возраста. Эта форма эпилепсии называется ювенильная эпилепсия.

Судорожные припадки у собак и кошек с идиопатической эпилепсией обычно генерализованные, тонико — клонические и ассоциированы с потерей сознания, длящейся 1-2 минуты. Некоторые собаки, особенно лабрадоры -ретриверы и карликовые пудели могут вместо этого демонстрировать слабо выраженный генерализованный тип припадков, при котором они остаются настороженными и тревожными и демонстрируют припадание к полу, неконтролируемое дрожание, мыщечную ригидность или нарушение равновесия. Многие из этих собак демонстрируют постиктальную фазу и со временем демонстрируют более классические тонико — клонические припадки, подтверждая что предыдущие приступы были судорожными припадками. Похожий синдром, выявленный у чинук (северная порода) может быть скорее заболеванием с пароксизмальными движениями (дискинезия), чем эпилепсией.

Простые или сложные фокальные припадки с (или без) вторичной генерализации могут также встречаться у животных с идиопатической эпилепсией. Судорожные припадки обычно встеречаются с регулярными интервалами в течение недель или месяцев между припадками. С возрастом, частота и тяжесть припадков может увеличиваться, особенно у собак крупных пород. У некоторых собак, особенно крупных пород, могут встречаться кластерные припадки, когда в течение суток могут наблюдаться множественные припадки. Кластерные припадки обычно не наблюдаются при первом появлении припадков в начале заболевания у собак с идиопатической эпилепсией, за исключением собак пород бордер колли, далматинов и немецких овчарок. Если более чем 2 припадка наблюдаются в течение первой недели заболевания, должна подозреваться прогрессирующая интракраниальная или экстракраниальная причина.

Идиопатическая эпилепсия является наиболее вероятным диагнозом у молодых, неврологически нормальных собак с длительно протекающим (больше года) непрогрессирующим перидически проявляющимся судорожным синдромом и длительным (больше 4 недель) периодом времени между припадками. Результаты полного физикального, неврологического и офтальмологического обследования и результаты стандартных клиникопатологических тестов являются нормальными. Оценка состояния головного мозга, в случае, если она проводится, также нормальна.

Интракраниальное заболевание

Симптоматическая эпилепсия является прямым результатом интракраниального заболевания, локализованного в переднем мозге. Врожденные и инфекционные воспалительные заболевания наиболее часто наблюдаются у молодых животных, в то время как неоплазия является наиболее частой причиной у собак и кошек старше 6 лет. Фокальные или мультифокальные неврологические дефициты, выявляемые в периодах между припадками, могут говорить о структурной патологии переднего мозга, но не у всех пациентов с симптоматической эпилепсией будут развиваться неврологические дефициты. Постановка диагноза требует внимательного физикального, неврологического и офтальмологического исследования; оценки одновременно протекающих системных проявлений инфекционных и неопластических заболеваний; и часто оценки головного мозга, включая исследование спинномозговой жидкости, магниторезонансную томографию или компьютерную томографию.

Вероятно симптоматическая эпилепсия

Приобретенная эпилепсия вследствие рубцовых изменений тканей может встречаться после воспалительных, травматических, токсических, метаболических повреждений или сосудистых инсультов. Если в анамнезе имеется выраженная травма головы или инфекция, то судорожные припадки обычно начинаются через период времени от 6 месяцев до 3 лет. Результаты физикального и неврологического обследований, клиникопатологических тестов и исследования спинномозговой жидкости нормальны. Обычно невозможно установить структурные отклонения на магниторезонансной томографии, и даже при вскрытии не всегда можно выявить нарушение. Лечение такое- же как и при идиопатической эпилепсии (т.е. противосудорожная терапия), но прогноз для контроля припадков у некоторых собак крупных пород может быть лучше, чем у собак с идиопатической эпилепсией.

Экстракраниальное заболевание

Гипогликемия, гепатическая энцефалопатия, гипокальциемия и первичная гиперлипопротеинемия могут вызывать судорожные припадки у собак и кошек. Другие метаболические нарушения, включая синдром гипервискозности (напр. множественная миелома, полицитемия), выраженные электролитные нарушения (напр. гипернатриемия), гиперосмолярность (напр. нелеченный сахарный диабет), тепловой удар и пролонгированная тяжелая уремия также иногда могут вызывать судорожные припадки. При многих этих состояниях перемежающиеся неневрологические клинические симптомы указывают на экстракраниальную причину судорожных припадков. При большинстве метаболических энцефалопатий также периодически или длительно нарушается ментальное состояние, что проявляется как спутанность сознания, делирий или депрессия, по меньшей мере периодически. Результаты полного анализа крови, биохимического анализа крови и анализа мочи часто помогают установить диагноз. Гепатическая энцефалопатия, возникающая вследствие портосистемного шунтирования может иногда вызывать припадки в отсутствие других клинических или клиникопатологических нарушений, особенно у кошек, поэтому оценка функции печени является важным компонентом начальной оценки метаболических причин припадков.

Диагностическая оценка

У каждого животного, поступившего по поводу судорожных припадков, должен быть собран полный и точный анамнез. Описание владельцем припадка очень важно для того, чтобы установить был ли наблюдаемый пароксизмальный эпизод истинным судорожным припадком и понять, был ли судорожный припадок генерализованным, фокальным или психомоторным. Нужно выяснить, была ли связь между судорожным припадком и ежедневной активностью (напр. физические нагрузки, сон, прием пищи, возбуждение), продолжительность припадка и проявление любых отклонений после припадка. Владельцы должны быть опрошены о наличии каких — либо отклонений в поведении животного, походке, зрении, сне в течение недель или месяцев, предшествующих судорожному припадку. Эти данные могут указывать на наличие структурных поражений головного мозга. Недавние системные симптомы, такие как кашель, рвота, диарея, полиурия, полидипсия, потеря или увеличение веса также должны быть отмечены. Должены быть установлены вакцинационный статус, диета, потенциальные контакты с возможными инфекционными причинами энцефалитов, доступ к лекарственным препаратам или токсинам и данные об перенесенных черепномозговых травмах. Когда судорожные припадки встречаются время от времени в течение продолжительного периода времени (недели и месяцы), форма проявления припадка и их частота должны оцениваться, а владельцам целесообразно отмечать частоту и тяжесть будущих припадков в письменном виде, для того чтобы обьективно оценивать прогрессирование заболевания или ответ на терапию. Когда предполагается наличие идиопатической эпилепсии, владельцы должны выяснить у заводчиков, есть ли однопометников или других родственников собаки подобные приступы.

Физикальное, офтальмологическое и неврологическое обследования должны быть выполнены у каждого животного с наличием судорожных припадков. В немедленном постиктальном периоде преходящие симметричные неврологические нарушения, такие как слепота, нарушение сознания и дефицит постуральных реакций встречаются часто, поэтому их не надо избыточно интерпретировать. Неврологические нарушения, которые сохраняются после окончания постиктального периода, говорят о возможном наличии интракраниальной причины судорожных припадков и требуют дальнейшей оценки. Должны быть оценены лимфоузлы и проведена пальпация живота, молочных желез, проведено исследование простаты для исключения первичной неоплазии, которая может метастазировать в головной мозг. Некоторые животные с токсическими или метаболическими причинами судорожных припадков будут также иметь специфические отклонения при физикальном обследовании, которые помогают в постановке диагноза. Результаты этих исследований будут нормальными у собак и кошек с идиопатической эпилепсией, также как и у многих пациентов с интракраниальными или экстракраниальными причинами судорожных припадков.

Каждое животное с судорожными припадками должно подвергаться стандартному скрининговому исследованию при помощи лабораторных тестов, включая полный анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи. Глюкоза крови также должна измеряться в течение наблюдающихся неврологических симптомов или после 12 часового голодания. Функция печени должна быть оценена у собак и кошек, которые были моложе года ко времени их первого судорожного припадка и у животных с первоначальными лабораторными данными, говорящими о наличии гепатической дисфункции.

Пол, возраст, порода и анамнез, так же как время появления припадков и их прогрессирование позволяет определить вероятные дифференциальные диагнозы. Врожденные структурные заболевания, такие как гидроцефалия и лиссэнцефалия являются наиболее вероятными причинами судорожных припадков у очень молодых животных. Инфекции, вызывающие энцефалиты, обычно вызывают быстро прогрессирующую неврологическую дисфункцию, а не только судорожные припадки. У возрастных животных церебральная неоплазия, сосудистые катастрофы и приобретенные метаболические расстройства более часто вызывают судорожные припадки. У животных с идиопатической эпилепсией первые судорожные припадки типично начинаются в возрасте от 6 месяцев до 3 лет; поэтому этот диагноз маловероятен, если первые судорожные припадки начинаются в более позднем возрасте.

Если все системные, неврологические и скрининговые лабораторные тесты являются нормальными, рекомендации для дальнейшей диагностики основываются на данным анамнеза, пола, породы, возраста. Если у собаки первый судорожный припадок появился в возрасте от 1 года до 3 лет в форме единичного генерализованного припадка или нескольких генерализованных припадков с интервалами несколько недель или месяцев, то она вероятнее всего будет иметь идиопатическую эпилепсию; дальнейшая оценка может не требоваться. Типично, частота и выраженность судорожных припадков мониторируется и, когда необходимо, начинается лечение противосудорожными препаратами. Идиопатическая эпилепсия нечасто встречается у кошек; поэтому, даже если все рутинные скрининговые тесты являются нормальными, кошки должны тестироваться на наличие вируса лейкемии кошек и антител против вируса иммунодефицита кошек, а также должно быть рекомендовано исследование головного мозга.

Дальнейшее тестирование, включая исследование головного мозга, должно быть рекомендовано у всех собак с неврологическими нарушениями между приступов, у собак старше 5 лет с первым судорожным припадком и у собак с фокальными припадками или множественными припадками, которые наблюдаются в течение месяца. Когда присутствуют неврологические или системные симптомы, которые могут быть вызваны инфекционными заболеваниями, эндемичными для региона, могут быть полезны неинвазивные и относительно недорогие серологические тесты. Рентгенография грудной и брюшной полостей и ультразвуковое исследование брюшной полости должны быть выполнены для поиска системных проявлений инфекционных причин симпатоматической эпилепсии и для выявления первично или метастатической неоплазии. Если эти тесты отрицательны, выполняется компьютерная или магниторезонансная томография головного мозга и сбор и исследование спинномозговой жидкости.

Противосудорожная терапия

При лечении собак и кошек с судорожными припадками может быть применена противосудорожная терапия. Поскольку это требует больших финансовых, эмоциональных и временных затрат у владельцев, они должны быть вовлечены в процесс принятия решения о назначении противосудорожных препаратов. Не каждое животное с судорожными припадками требует противосудорожной терапии, но имеются убедительные доказательства, что собаки, которые получали раннее лечение их заболевания могут иметь более длительный контроль их судорожных припадков, в сравнении с собаками, которые имели много судорожных припадков до начала лечения. Противосудорожная терапия должна назначаться у всех собак и кошек в следующих случаях:

• припадки вызываются интракраниальным поражением;
• один или более эпизодов кластерных припадков или эпилептический статус;
• припадки, которые встречаются с менее короткими интервалом, чем интервал 12-16 недель;
• припадки, частота которых увеличивается.

Полный контроль судорожных припадков у собак и кошек с идиопатической эпилепсией редко возможен, но снижение частоты и тяжести припадков является реальной целью, которая может быть достигнута у 70-80% животных. Владельцы должны фиксировать частоту и тяжесть припадков, чтобы эффективность лечения можно было контролировать. Необходимо обсуждать побочные эффекты препаратов, планы проверки концентрации препаратов в крови и изменение доз. Владельцам необходимо описать возможные критические ситуации, такие как эпистатус, и обеспечить их необходимыми рекомендациями для таких ситуаций. Минимальная база данных, включая полный анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи должна быть получена непосредственно до начала противосудорожной терапии и, если они не были недавно выполнены, рекомендуются тесты, оценивающие функцию печени. Когда это возможно, животные всегда должны лечиться одним противосудорожным препаратом для снижения вероятности появления побочных эффектов, оптимизации настроя владельцев и снижения стоимости лечения и мониторинга. Клинический ответ и терапевтические концентрации препаратов в крови должны мониторироваться для выявления оптимальных доз противосудорожных препаратов для индивидуальных животных. Если начальное применение препаратов неэффективно, несмотря на оптимальную сывороточную концентрацию, должен быть добавлен другой противосудорожный препарат или произведена отмена.

Источник: сайт ветеринара Васильева А.В.