Предыдущей статьей мы начали наш цикл публикаций об острогом расширении желудка (ОРЖ) с заворотом кишечника у собак, подготовили общее описание этого заболевания, указали взаимосвязь между ОРЖ и воспалительными заболеваниями. Сегодня же продолжаем публикацию, в которой перечислим симптомы, возникающие при ОРЖ, поговорим о диагностике заболевания и классическом лечении острого расширения желудка у собак.
Признаки острого расширения желудка у собак
Клинические признаки при синдроме расширения желудка и завороте кишечника могут включать:
- острый приступ беспокойства у животного;
- очевидный дискомфорт;
- боли в животе собаки;
- повторяющаяся непродуктивная рвота;
- повышенное слюноотделение;
- вздутие живота.
Отклонения, выявляемые при непосредственном обследовании собаки, чаще всего выявляют сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, что является результатом острого вздутия желудка и его смещения. У собак часто развивается либо сердечно-сосудистый, либо гиповолемический шок с депрессивным нарушением поведения, быстрый и слабый артериальный пульс; конечности холодеют, слизистые оболочки бледнеют, "тормозится" время капиллярной реперфузии. Тахипноэ (одышка) может свидетельствовать и об общем дискомфорте, и о снижении дыхательного объема из-за вздутия желудка. Конфигурация живота может варьировать от обычной при пальпации до растянутой ("барабанной") формы. Нерегулярный сердечный ритм и, связанный с ним, затухающий нерегулярный импульс может напрямую указывать на нарушение сердечного ритма. Уменьшение венозного возврата, сердечного выброса и артериального давления, а также гиповолемический шок, вызванный сжатием хвостовой полой вены, приводит к секвестрации крови в расширенных висцеральных сосудах почек и мышечно-капиллярной кровати (сосудах окружающих альвеолу) легких, потери жидкости в закупоренном желудке и обезвоживанию. Эндотоксемия, гипоксемия, метаболический ацидоз и гипотония всегда сопровождают ДВС.
Диагностика расширения желудка при помощи рентгенографии
Диагностическая рентгенография брюшной полости собаки используется для дифференциации простого расширения желудка от заворота кишечника с расширением, а также для исключения других заболеваний. При рентгенографии правое боковое предлежание (проекция) наиболее приемлемо. Если это возможно, то дорсовентральное предлежание также возможно использовать при рентгенографии, чтобы помочь очертить положение желудка. Расположение позиционирования на животе может привести к дальнейшим сердечно-сосудистым нарушениям и может спровоцировать аспирационную пневмонию из-за затрудненной рвоты. Привратник желудка у собаки с заворотом, смещается краниально (в сторону головы) и его невозможно будет определить на фоне тела желудка в боковой проекции, но возможно определить его слева от средней линии в дорсовентральной проекции. Для сравнения: привратник лежит вентральнее дна и справа от средней линии у собак без заворота кишечника. Информативной окажется и рентгенограмма груди. К тому же она необходима для исключения сопутствующих заболеваний.
Терапия острого расширения желудка и заворота кишечника
Наиболее важной целью в терапии ОРЖ и заворота кишечника является немедленная коррекция сердечно-сосудистой системы, эндотоксического и гиповолемического шока. Предпринимаемая агрессивная предоперационная коррекция сердечно-сосудистой недостаточности до операции резко улучшает выживаемость пациентов, в общем, до 90%. Активное управление кровотоком начинается после введения в яремную вену одного или двух катетеров большого диаметра (14-18).
Одновременно выполняются гематологические и биохимические анализы крови, включая профиль свертывания. Ударные дозы кристаллоидных растворов составляют примерно (90 мл/кг) или используют сочетание изотонических кристаллоидов (от 20 до 40 мл/кг) и синтетических коллоидов (гидроксиэтилкрахмал 10 до 20 мл/кг, или 7% гипертонический раствор, 6% декстран - 70,5 мл/кг) внутривенно в течение 5-15 минут. Подобные введения должны давать немедленный эффект. После соответствующего реанимационного восстановления объема, может быть необходима вазопрессорная терапия для дальнейшего облегчения гипотензии (снижения артериального давления). В ходе обследования и первоначального введения жидкостей, нужно предусмотреть вариант дополнительного введения кислорода. Если подобное возможно, то это необходимо сделать для оптимизации насыщения кислородом гемоглобина.
Антибиотик широкого спектра назначается обязательно, его следует использовать, потому что у пострадавшего животного с высокой степенью вероятности нарастает бактериальная транслокация из ЖКТ в кровоток с, вытекающей из этого в результате, эндотоксемией. Должен выполняться непрерывный электрокардиографический мониторинг (ЭКГ) аритмий (обычно, желудочкового генеза) и сопутствующее необходимое лечение, если они мешают функционированию сердца. Аритмии требуют соответствующей терапии, включающей нормализацию, но не ограничивающей мультифокальное преждевременное сокращение желудочков. ЧСС до 140 ударов в минуту. Если предрасполагающие факторы были своевременно проконтролированы и стойкие желудочковые аритмии купированы (с использованием 2% лидокаина гидрохлорида без адреналина (1-8 мг/кг медленно)), возможно эти мероприятию будут нуждаться в повторении. Непрерывная скорость инфузии лидокаина (30-80 мкг/кг/мин) может быть назначена для стойкого контроля аритмии. Нарушения сердечного ритма, связанного с ГРВ часто трудно контролировать. Инфузии лидокаина нужно продолжать до момента улучшения аритмии и медленно снижать в течение 12-ти часового периода, сокращая ЧРИ в половину каждые 6 часов. Если аритмия плохо реагирует на такое лечение, можно использовать Прокаинамид (6-10 мг/кг внутривенно в течение 15 минут). Это, зачастую, решает проблему.
Декомпрессия желудка
После первичной стабилизации выполняют декомпрессию желудка собаки, его репозиционирование и стойкую гастропексию, а в дальнейшем - непрерывный мониторинг и лечение медицинских осложнений.
Действия по декомпрессии желудка собаки должны быть предприняты одновременно или сразу же после начала стабилизации сердечно-сосудистых нарушений. Декомпрессия желудка должна способствовать дальнейшему восстановлению кардиореспираторной функции, однако дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему может произойти из-за быстрого высвобождения эндотоксинов и вызвать ишемию продуктами обмена (реперфузионные повреждения). Это побочный эффект, сопровождающий успешную декомпрессию желудка. Декомпрессию, обычно, можно легко осуществить при помощи хорошо смазанной орогастральной трубки. Расстояние от резцов до мечевидного отростка или реберной дуги нужно измерять и отметить куском маркировочной ленты на желудочной трубке. Отмеченное расстояние указывает максимальную длину трубки, которая может быть безопасно введена. Маркировка этой длины уменьшает вероятность чрезмерного прохождения желудочного зонда и повреждения стенки желудка. Собака фиксируется в грудном или боковом лежачем положении. Ротовое зеркало помещается в пасть собаки. Трубка довольно легко проходит через зеркало. Обычно ощущается небольшое сопротивление, когда трубка проходит через пищеводно-желудочную область. Если сопротивление ощущается значительно, трубку следует осторожно поворачивать, пытаясь продвигать ее постепенно. Чрезмерное усилие может привести к разрыву пищевода собаки. Успешное прохождение трубки совершенно не говорит о том, что заворота нет, оно возможно одновременно с заворотом желудка. Когда трубка попадает в желудок, желудочный газ легко выходит. Избыток жидкости удаляют с помощью всасывания (откачивания). После того, как желудок был опорожнен, следует провести лаваж с теплой водой или физиологическим раствором для удаления оставшихся компонентов.
В том случае, если введение орогастральной трубки затруднено, можно воспользоваться троакаром большого калибра, либо короткими иглами, осуществив прокол в левой краниальной дорсолатеральной области живота. Это должно быть выполнено в области, которая обладает наибольшей наполненностью, ее необходимо, соответствующим образом, асептически подготовить. Основным недостатком этой процедуры является то, что увеличивается время хирургических манипуляций, существует значительный риск загрязнения брюшной полости во время окончательной хирургической коррекции. Предпочтительнее приступить к операции немедленно и освободить вздутый желудок после выполнения вентральной лапаротомии по средней линии. Для того, чтобы свести к минимуму период между началом анестезии и хирургического вмешательства, пациенту вводят анестезию еще при первоначальной стабилизации. После лапаротомии и уменьшения тимпании хирург может легко переместить желудок в нормальное анатомическое положение и помочь ввести орогастральную трубку более щадящим, не травматическим способом и полностью очистить желудок, удалив оставшуюся жидкость.
Хотя собаки с острым расширением желудка при отсутствии заворота кишечника, обычно, не требуют немедленного хирургического вмешательства, гастропексия рекомендована для этих пациентов; это необходимо для предотвращения развития ОРЖ в будущем. Консервативное лечение для этих больных, с учетом индивидуальных особенностей, должно состоять из той же агрессивной стабилизации и орогастральногй интубации. По мнению большинства хирургов, стабилизационную гастропексию следует проводить сразу же, потому что потенциал развития ОРЖ велик, а ее последствия, особенно при рецидиве, очень серьезны. Необходимо постоянно мониторить физиологические параметры (частоту сердечных сокращений, ЭКГ, периферический импульс давления, его качество, цвет слизистых, капиллярное время наполнения и вздутия желудка), а также лабораторные данные (гематокрит, кислотно-щелочное состояние, значения электролитов ). Схема составляется с учетом индивидуальной реакции пациента на лечение.
О хирургическом лечении ОРЖ у собак читайте в следующей статье.
